Заявка на лечение

Уважаемые Господа!

Заполнив нижеприведенную форму Вы сможете получить следующую информацию по лечению: в какой форме будет проходить лечение, в какой клинике, стоимость лечения и т.д.

Убедительная просьба заполнить все формы, иначе мы не сможем дать Вам полную информацию.

Введите латинскими буквами фамилии и имена так как они написаны в загранпаспортах:

Фамилия Имя	Дата рождения

Желаемая дата заезда

Диагноз Казахстанского медицинского учреждения (указать дату)

Сопровождающее лицо:

Условия проживания:

Трансфер Аэропорт-Клиника-Аэропорт: Да Нет

Как с Вами связаться:

E-mail:
Tel и время удобное для Вас:
FAX:

Напишите все Ваши пожелания и вопросы к нам:

Срочно ответьте мне!